RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER MANIFESTAZIONE MOTORISTICA FUORI STRADA	
(L.R. 48/1994 art. 8 comma 2)	
	
Marca da bollo da € 16,00 

oppure esenzione ai sensi della norma ____________	

Il/la sottoscritto/a
cognome  _____________________________  nome  ___________________________  Sesso    M      F
nato/a a  ___________________________________________________________ il ____________________,
Provincia (o Stato estero) di nascita ________________________  cittadinanza _________________________
residente a ______________________________________________  (Prov. ______)  C.A.P. ______________
in Via/Piazza  _______________________________________________________________  n. ___________,
Codice  Fiscale   |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
in qualità di    legale rappresentante   titolare   presidente   altro ______________________________
dell’ Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: 
________________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________ (Prov. ________) C.A.P. ____________
in Via/Piazza  _______________________________________________________________  n. ___________
Codice Fiscale ditta  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	P.IVA  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. _____________________  Fax n. __________________  E-mail _______________________________

CHIEDE

l’autorizzazione per lo svolgimento della manifestazione motoristica fuori strada denominata
________________________________________________________________________________________
	in area privata nei terreni identificabili al foglio/i n. _____________ particella/e n.__________________________ di proprietà di  _____________________________________________________________________
	in area pubblica	
in zona Via _____________________________________________________________________________
nel giorno / nei giorni
________________________________________________________________________________________
con orario _______________________________________________________________________________
	PER LA QUALE RICHIEDERA’ AUTORIZZAZIONE ALL’OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO
	DELLA QUALE HA DISPONIBILITA’ A TITOLO………………………………….……..………………….

A tal fine il sottoscritto 

DICHIARA

consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. 445/2000), quanto segue

l’evento avrà per oggetto le attività di seguito indicate, come risulta dal programma dettagliato che si allega alla presente (breve descrizione dell’iniziativa):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

che nell’ambito della manifestazione verranno svolte le seguenti ulteriori attività:
	attività di vendita;
•	manifestazione fieristica (c.d. mostre mercato);
	tombola, lotteria, pesca di beneficenza;
	somministrazione di alimenti e bevande.
N.B.: In caso di svolgimento di una delle attività sopra elencate, sarà necessario trasmettere apposita SCIA/domanda di autorizzazione  tramite Sistema Telematico di Accettazione Regionale (STAR), secondo le indicazione riportate sul sito del Comune di Pieve a Nievole https://www.comune.pieve-a-nievole.pt.it/uffici/sportello-unico-attivitaa0aa0-produttive/3921 

rispetto della normativa regionale sulle manifestazioni motoristiche fuori strada

☑	che si impegna ad adottare misure idonee a garantire la sicurezza dell’iniziativa, nonchè tutte le cautele tecniche necessarie ad evitare che le piste formate dal transito dei veicoli compromettano la stabilità idrogeologica dei terreni

aree e allestimenti utilizzati

☑	che la manifestazione verrà svolta senza specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico, senza attrezzature elettriche comprese quelle di amplificazione sonora in aree accessibili al pubblico, senza delimitazione dell’area e senza pagamento del biglietto;

che verranno utilizzati i seguenti impianti e strutture (in aree non accessibili al pubblico)

	impianto elettrico 			impianto di amplificazione
	pedana/palco 			altre strutture (specificare) _____________

rispetto della normativa sull’impatto acustico

☑	di aver preso visione del D.P.G.R. n. 2/R del 08.01.2014 “Norme in materia di inquinamento acustico”;
	che non verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Piano Comunale di Classificazione Acustica approvato con Deliberazione C.C. n. 18/2005 e successive modifiche ed integrazioni;
	che verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Piano Comunale di Classificazione Acustica, e pertanto:
	è già stata ottenuta l’autorizzazione in deroga, n° ________________ del ______________;
oppure
	viene richiesta, contestualmente alla presente domanda, l’autorizzazione in deroga.

ASPETTI DI SAFETY E SECURITY 

che, relativamente alla capienza del luogo e agli aspetti di sicurezza, la manifestazione così come prevista ha un livello di rischio:
	BASSO 
	MEDIO 
	ELEVATO
e a tal fine viene presentata la relazione di sicurezza della manifestazione corredato della “Tabella per la classificazione del rischio (Safety)” e del “Piano di emergenza”;

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).

ALLEGA

☑	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria e istruttoria SUAP, 
	copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso);
	copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto (per i cittadini non UE); 
	procura speciale, ai sensi dell'Art. 1392 C.C., se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante.
☑	programma dettagliato dell’evento;
☑	Piano di emergenza “safety e security”
	Autorizzazione all’occupazione dell’area pubblica rilasciata dal Comune di Pieve a Nievole o dichiarazione di disponibilità dell’area privata, rilasciata dal proprietario/possessore dell’area;
	Istanza di Nulla Osta e di valutazione di incidenza (VincA) ambientale per manifestazione che si svolgono in aree soggette a vincolo ambientale, nel rispetto di quanto previsto dalla L.R. n. 30/2015 e della Del. GRT n. 119 del 12 febbraio 2018;
	autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea, n° ______________ del ______________;
oppure
	domanda di autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea, contestuale alla presente domanda;
	planimetria in scala adeguata dell’area con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo, con indicazione del numero e del posizionamento degli estintori a firma del tecnico abilitato, corredata di piano di emergenza;

successivamente all’invio della presente domanda, ma prima dell’inizio della manifestazione, verranno prodotti (via PEC), quali condizione di efficacia dell’autorizzazione:
      dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite a firma dell’installatore;
      certificato di idoneità statica di tutte le strutture allestite rilasciato da tecnico abilitato;
      dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici installati ai sensi del D.M. 37/2008, rilasciata da ditta installatrice regolarmente iscritta alla CCIAA

Il sottoscritto è consapevole che, durante lo svolgimento della manifestazione, devono essere tenuti a
disposizione, per eventuali verifiche in loco:
-	planimetria in scala adeguata dell’area a firma di tecnico abilitato, con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo e l’indicazione del numero e del posizionamento degli estintori;
-	dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite a firma dell’installatore;
-	certificato di idoneità statica di tutte le strutture allestite rilasciato da tecnico abilitato;
-	dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici installati, ai sensi del D.M. 37/2008, rilasciata da ditta installatrice regolarmente iscritta alla CCIAA.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data,	
	FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE