RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER MANIFESTAZIONE TEMPORANEA DI PUBBLICO SPETTACOLO	
(Articoli 68 e/o 80 del T.U.L.P.S.)	
	
Marca da bollo da € 16,00 

oppure esenzione ai sensi della norma ____________	

Il/la sottoscritto/a
cognome  _____________________________  nome  ___________________________  Sesso    M      F
nato/a a  ___________________________________________________________ il ____________________,
Provincia (o Stato estero) di nascita ________________________  cittadinanza _________________________
residente a ______________________________________________  (Prov. ______)  C.A.P. ______________
in Via/Piazza  _______________________________________________________________  n. ___________,
Codice  Fiscale   |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
in qualità di    legale rappresentante   titolare   presidente   altro ______________________________
dell’ Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: 
________________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________ (Prov. ________) C.A.P. ____________
in Via/Piazza  _______________________________________________________________  n. ___________
Codice Fiscale ditta  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	P.IVA  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. _____________________  Fax n. __________________  E-mail _______________________________

CHIEDE

l’autorizzazione per lo svolgimento della manifestazione temporanea di pubblico spettacolo denominata  
________________________________________________________________________________________
	in area privata		in area pubblica		in locale aperto al pubblico denominato ________________________
in Via/Piazza _____________________________________________________________________________
nel giorno / nei giorni
________________________________________________________________________________________
con orario _______________________________________________________________________________
	PER LA QUALE RICHIEDERA’ AUTORIZZAZIONE ALL’OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO
	DELLA QUALE HA DISPONIBILITA’ A TITOLO………………………………….……..………………….

A tal fine il sottoscritto 

DICHIARA

consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. 445/2000), quanto segue

l’evento avrà per oggetto le attività di seguito indicate, come risulta dal programma dettagliato che si allega alla presente (breve descrizione dell’iniziativa):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

che nell’ambito della manifestazione verranno svolte le seguenti ulteriori attività:
	installazione attrezzature di spettacolo viaggiante;
	attività di vendita;
•	manifestazione fieristica (c.d. mostre mercato);
	tombola, lotteria, pesca di beneficenza;
	somministrazione di alimenti e bevande.
N.B.: In caso di svolgimento di una delle attività sopra elencate, sarà necessario trasmettere apposita SCIA/domanda di autorizzazione  tramite Sistema Telematico di Accettazione Regionale (STAR), secondo le indicazione riportate sul sito del Comune di Pieve a Nievole https://www.comune.pieve-a-nievole.pt.it/uffici/sportello-unico-attivitaa0aa0-produttive/3921 

agibilità di pubblico spettacolo

		richiesta di esame progetto alla Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo e asseverazione tecnica nel caso di manifestazione temporanea svolta in luoghi o locali con capienza inferiore alle 200 persone, ma che superi le ore 24,00;
	richiesta di esame progetto e convocazione sopralluogo Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo per luoghi o locali con capienza superiore alle 200 persone, a meno che 
1)	 il luogo/locale non sia già in possesso di una verifica di agibilità di pubblico spettacolo per una determinata capienza e non verranno installate strutture aggiuntive o modificato lo stato dei luoghi;
2)	 il luogo e le strutture utilizzate per la manifestazione non siano già stati sottoposti a verifica di agibilità temporanea da parte della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, avente validità biennale.
indica la seguente data preferenziale per il sopralluogo della Commissione:
giorno _________ ora _________ consapevole che in tale data e ora tutte le installazioni devono essere complete e tutta la documentazione relativa alla conformità di strutture, impianti, presidi antincendio e materiali certificati a fini antincendi deve essere stata trasmessa all’ufficio SUAP;

rispetto della normativa sull’impatto acustico

☑	di aver preso visione del D.P.G.R. n. 2/R del 08.01.2014 “Norme in materia di inquinamento acustico”;
	che non verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Piano Comunale di Classificazione Acustica approvato con Deliberazione C.C. n. 18/2005 e successive modifiche ed integrazioni;
	che verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Piano Comunale di Classificazione Acustica, e pertanto:
	è già stata ottenuta l’autorizzazione in deroga, n° ________________ del ______________;
oppure
	viene richiesta, contestualmente alla presente domanda, l’autorizzazione in deroga.

ASPETTI DI SAFETY E SECURITY 

che, relativamente alla capienza del luogo e agli aspetti di sicurezza, la manifestazione così come prevista ha un livello di rischio:
	BASSO 
	MEDIO 
	ELEVATO
e a tal fine viene presentata la relazione di sicurezza della manifestazione corredato della “Tabella per la classificazione del rischio (Safety)” e del “Piano di emergenza”;

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).

ALLEGA

☑	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria e istruttoria SUAP, 
	copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso);
	copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto (per i cittadini non UE); 
	procura speciale, ai sensi dell'Art. 1392 C.C., se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante.
☑	programma dettagliato dell’evento;
☑	Piano di emergenza “safety e security”
	Autorizzazione all’occupazione dell’area pubblica rilasciata dal Comune di Pieve a Nievole o dichiarazione di disponibilità dell’area privata o del locale privato, rilasciata dal proprietario/possessore dell’area;
	autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea, n° ______________ del ______________;
oppure
	domanda di autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea, contestuale alla presente domanda;
	richiesta di esame progetto alla Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo e relazione tecnica di un professionista (asseverazione) iscritto all’albo degli ingegneri degli architetti, dei periti industriali o dei geometri, che attesti la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno, ex art. 141 c. 2 del R.D. 635/1940. La suddetta relazione sostituisce le verifiche e gli accertamenti di cui al c. 1 dell’art. 141 del R.D. 635/1940;
	richiesta di convocazione Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo;
	verbale di verifica di agibilità del _____________________;
	planimetria in scala adeguata dell’area con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo, con indicazione del numero e del posizionamento degli estintori a firma del tecnico abilitato, corredata di piano di emergenza;
	collaudo del palco e delle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;
	documentazione necessaria ai fini dell’esame progetto da parte della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, secondo quanto previsto dalla normativa vigente.

successivamente all’invio della presente domanda, ma prima del sopralluogo della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, verranno prodotti:

	dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici, rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (ai sensi della L. 46/90 – D.M. 19 agosto 1996 Titolo IX  c. 3, modificato dal D.M. 18.12.2012, nonché del D.P.R. 151/2011);
	dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite, rilasciata da tecnico abilitato;
	documentazione necessaria ai fini del sopralluogo da parte della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, secondo quanto previsto dalla normativa vigente.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data,	
	FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE