SCIA – Segnalazione Certificata di Inizio Attività per realizzazione di Manifestazione temporanea di Pubblico Spettacolo
(Art. 68 e 69 R.D. n. 773/1931 Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza)	

Il/la sottoscritto/a  __________________________________________________________  Sesso    M      F
nato/a a ______________________________________________________________ il _____________________
Provincia (o Stato estero) di nascita __________________________  cittadinanza __________________________
residente a _________________________________________________  (Prov. ______ ) C.A.P. ______________
in Via/Piazza ________________________________________________________________  n. ______________
Codice  Fiscale   |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
in qualità di   	legale rappresentante   	titolare    	presidente  	altro  __________________________
dell’ Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: 
____________________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________ (Prov. ________) C.A.P. ______________
in Via/Piazza  _________________________________________________________________  n. _____________
Codice Fiscale ditta   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	P.IVA   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. _______________________  Fax n. ___________________  E-mail ________________________________

Ai sensi dell’art. 19 della Legge n. 241/1990 e successive modifiche

TRASMETTE
Segnalazione Certificata di Inizio Attività

al fine di effettuare la manifestazione temporanea di cui agli artt. 68  o 69 del T.U.L.P.S.
denominata  __________________________________________________________________________________
	in area privata		in area pubblica		in locale aperto al pubblico denominato ___________________________
in Via/Piazza __________________________________________________________________________________
di proprietà di  _________________________________________________________________________________
nel giorno / nei giorni
_____________________________________________________________________________________________
con orario
_____________________________________________________________________________________________
a tal proposito,
DICHIARA

consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. 445/2000), quanto segue:

attività svolte

che l’evento si svolgerà nell’arco della giornata non oltre le ore 24,00 e che non sarà consentita una presenza di pubblico superiore a 200 persone;

l’evento avrà per oggetto le attività di seguito indicate, come risulta dal programma dettagliato che si allega alla presente (breve descrizione dell’iniziativa):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

che nell’ambito della manifestazione verranno svolte le seguenti ulteriori attività:
	installazione attrezzature di spettacolo viaggiante;
	attività di vendita;
•	manifestazione fieristica (c.d. mostre mercato);
	tombola, lotteria, pesca di beneficenza;
	somministrazione di alimenti e bevande.
N.B.: In caso di svolgimento di una delle attività sopra elencate, sarà necessario trasmettere apposita SCIA/domanda di autorizzazione  tramite Sistema Telematico di Accettazione Regionale (STAR), secondo le indicazione riportate sul sito del Comune di Pieve a Nievole https://www.comune.pieve-a-nievole.pt.it/uffici/sportello-unico-attivitaa0aa0-produttive/3921 
	di avere disponibilità dell’area dove avrà luogo la manifestazione a titolo di __________

	di aver provveduto (qualora necessario) ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di tutela dei diritti d'autore (art. 72 TULPS 18.6.31 n. 773 - pagamento diritti SIAE);

aree e allestimenti utilizzati

	manifestazione all’aperto; 
	manifestazione al chiuso; 
	senza specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico; 
	con specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico; 
	senza carichi sospesi; 
	con carichi sospesi; 
	senza attrezzature elettriche in luoghi accessibili al pubblico; 
	con attrezzature elettriche in luoghi accessibili al pubblico;

rispetto della normativa sull’impatto acustico

☑	di aver preso visione del D.P.G.R. n. 2/R del 08.01.2014 “Norme in materia di inquinamento acustico”;
	che non verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Piano Comunale di Classificazione Acustica approvato con Deliberazione C.C. n. 18/2005 e successive modifiche ed integrazioni;
	che verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Piano Comunale di Classificazione Acustica, e pertanto:
	è già stata ottenuta l’autorizzazione in deroga, n° ________________ del ______________;
oppure
	viene richiesta, contestualmente alla presente SCIA, l’autorizzazione in deroga. (Attenzione: la deroga potrà, in questo caso, riguardare solo i livelli di rumorosità, non essendo ammissibile nei casi contemplati dalla presente SCIA, una deroga di orario oltre le ore 24,00).
N.B.: In caso di richiesta di deroga la SCIA si perfezionerà al momento dell’ottenimento della relativa autorizzazione.

ASPETTI DI SAFETY E SECURITY 

che, relativamente alla capienza del luogo e agli aspetti di sicurezza, la manifestazione così come prevista ha un livello di rischio:
	BASSO 
	MEDIO 
	ELEVATO
e a tal fine viene presentata la relazione di sicurezza della manifestazione corredato della “Tabella per la classificazione del rischio (Safety)” e del “Piano di emergenza”;

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).

ALLEGA

☑	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria e istruttoria SUAP, 
	copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso);
	copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto (per i cittadini non UE); 
	procura speciale, ai sensi dell'Art. 1392 C.C., se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante;
☑	programma dettagliato dell’evento;
☑	Piano di emergenza “safety e security”
☑	autorizzazione all’occupazione dell’area pubblica o dichiarazione di disponibilità dell’area privata o del locale privato, rilasciata dal proprietario/possessore dell’area;
	autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea, n° ______________ del ______________;
oppure
	domanda di autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea; (in tal caso la SCIA si perfezionerà al momento dell’ottenimento della relativa autorizzazione);
   relazione tecnica di un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri, degli architetti, dei periti industriali o dei geometri, che attesti la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno, ex art. 141 c. 2 del R.D. 635/1940. La suddetta relazione sostituisce le verifiche e gli accertamenti di cui al c. 1 dell’art. 141 del R.D. 635/1940;
   planimetria in scala adeguata dell’area con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo, con indicazione del numero e del posizionamento degli estintori a firma del tecnico abilitato, corredata di piano di emergenza;
    collaudo del palco e delle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;
  dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici, rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (ai sensi del D.M. n. 37/2008, D.M. 19 agosto 1996 Titolo IX  c. 3, modificato dal D.M. 18.12.2012, nonché del D.P.R. 151/2011);
	dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite, rilasciata da tecnico abilitato;
Il sottoscritto è consapevole che, durante lo svolgimento della manifestazione, deve essere tenuta a disposizione, per eventuali verifiche in loco, la certificazione relativa all’idoneità statica delle strutture eventualmente allestite e la dichiarazione d'esecuzione a regola d'arte, a firma di tecnici abilitati, degli impianti elettrici installati, nonché l’approntamento e l’idoneità dei mezzi antincendio.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data,	
	FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE